事故经过：2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋某某安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王某某具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。会后，煤气分厂调度翟某某安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处;并将煤气取样、检验等工作的任务下达给防护作业区作业长夏某某，夏某某将任务单交给三厂区防护班长董某某，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王某某通知董某某等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王某某在现场监护董某某进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王某某还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。13时40分左右，在王某某的监护下，董某某逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏某某在值班室查看检验情况。14时40分左右，董某某佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台(高约3米)，在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王某某看到董某某取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王某某回头看到董某某已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王某某立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董某某抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董某某送往市中心医院，经抢救无效，董某某于当日15时30分左右死亡。经法医鉴定，董某某系颅脑损伤致死。事故原因及性质：1、董某某在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。2、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。3、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。4、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。预防措施：1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责;加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序;认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性;确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作;加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立“安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工自我防范意识。